שים לב! יש למלא את השאלון בשפה האנגלית בלבד. שדות שמסומנים ב * הם שדות חובה!
פרטים אישיים
כתובת

איש קשר במקרה של אירוע:

תמונת פספורט
אף קובץ לא נבחר
מידע רפואי

הזן את הנתונים הבאים


אלרגיות
מכשורים: (קוצב לב, משאבת אינסולין, מכשיר שמיעה)
תרופות
מחלות
תמונת א.ק.ג
יש לי קובץ?
אף קובץ לא נבחר
מידע נוסף

אנו שומרים את השאלון

פעולה זאת יכולה לקחת כדקה, אנא המתן. מיד תועבר/י לעמוד תשלום.

אין אפשרות לשלם בכרטיס מסוג Diners.

חשוב לשים לב שפרטי התשלום מוזנים במדוייק כדי שלא יתקבל סירוב מחברת האשראי.